سرطان الثدي

تعريف :
يعد سرطان الثدي المرض الخبيث الأكثر شيوعاً عند المرأة ، ولا تزال أسباب هذا المرض غير معروفة بدقة .

تعريف الثدي:
إن كل ثدي يحتوي علي حوالي من 15-20 فص و كل فص يحتوي علي فصوص صغيرة تنتهي بحويصلات تنتج اللبن و كل هذه الفصوص ترتبط بقنوات و هذه القنوات تصل إلي الحلمة الموجودة في منتصف منطقة داكنة اللون بالثدي . و من المعروف سيدتي أن كمية من الدهون تملأ الفراغات الموجودة حول الفصوص و القنوات و لا توجد عضلات في الثديين و لكن توجد عضلات أسفل الصدر و تغطي الضلوع .
و كل ثدي يحتوي علي أوعية دموية و أوعية ليمفاوية و التي تؤدي إلي الغدد الليمفاوية و هذه الغدد توجد في تجمعات تحت الإبط و الصدر .

عوامل ترفع من درجة الخطورة :
هناك عوامل من شأنها أن تزيد من خطورة التعرض للإصابة بهذا المرض ، وهي بالتفصيل :

– العمر :
تزيد نسبة احتمال الإصابة بهذا المرض كلما زاد سن السيدة ، وهناك حوالي 77% من حالات سرطان الثدي تشخص بعد سن 55 عاماً ، في حين أن هذه النسبة تبلغ فقط 18% عند النساء في الأربعينيات من عمرهن .

– العوامل الوراثية :
تشير الإحصائيات إلى أن نسبة 5 – 10% من حالات سرطان الثدي لها مسببات وراثية ، وتحديداً تشوهات في عمل جينات طبيعية مثل BRCA2 ، BRCA1 علماً بأن هذه الجينات يحملها الرجال والنساء سواسية لذا يمكن وراثتها عن طريق الوالد أو الوالدة .

وليس بالضرورة أن تصاب المرأة الحاملة للجينات المعدل بسرطان الثدي لأن هناك عوامل أخرى تساعد على نشوء السرطان .
وإذا كان الفحص الوراثي إيجابياً بمعنى ( وجود خلل وراثي ) فهذا يدل على زيادة احتمال الإصابة بسرطان الثدي دون تحديد متى أو إمكانية حدوثه .
ويذكر أن خطورة الإصابة ترتفع أيضاً مع وجود خالة مماثلة لدى قريبات مباشرات ( الأم ، الأخت ، الخالة ، العمة أو الجدة ) ، وفي حال كانت الأخت أو الأم أو الابنة مصابة فإن الخطورة تزداد ضعفين ، أما إذا كانت ثمة حالتان فإن احتمال الخطر يزداد خمسة أضعاف . كما أن وجود قريبتين في العائلة أو أكثر أصيبتا بسرطان المبيض فإن خطر الإصابة بسرطان الثدي يزداد .

– الإصابة بسرطان الثدي :
عند التعرض للإصابة بسرطان الثدي فإن احتمال خطر الإصابة في الثدي الآخر ترتفع بنسبة 3 إلى 4 أضعاف .

– علاج اشعاعي في الصدر :
في فترة سابقة Radiation Therapy

– الدورة الطمثية :
بدء الدورات الطمثية بشكل مبكر ( قبل سن 12 سنة ) و/أو تأخر سن انقطاع الطمث بعد سن 55 سنة

– موانع الحمل التي تؤخذ عبر الفم :
هناك احتمال استناداً إلى عدة دراسات أن يؤدي استعمال موانع الحمل عبر الفم إلى ارتفاع بسيط في نسبة التعرض للإصابة بسرطان الثدي . هذا الارتفاع ينعدم بعد الانقطاع عن استعمال هذه الأدوية لمدة تزيد عن 10 سنوات .

– استعمال هرمون الاستروجين أو البروجسترون :
بعد سن انقطاع الطمث ، وفي هذه الحالة يجري مناقشة فوائد ومضار هذا العلاج مع الطبيب قبل البدء في تناوله .

– الرضاعة :
ممكن أن يقلل الإرضاع الطبيعي من الثدي إلى حدٍ ما من نسبة الإصابة بسرطان الثدي خصوصاً إذا تواصل الإرضاع لمدة سنة ونصف إلى سنتين .
وقد أثبتت الدراسات أن النساء المنجبات لعدد أكبر من الأولاد والمرضعات لمدة أطول أن تكون نسبة تعرضهن بسرطان الثدي أقل من غيرهن .

– الكحول :
من الممكن أن يزيد تناول الكحول من احتمال التعرض للإصابة بنسبة مرة ونصف .

– السمنة المفرطة والطعام الغني بالدسم :
خصوصاً بعد سن اليأس في حين أن السمنة لا تشكل عاملاً إضافياً في حال وجدت في منذ الصغر .

– الرياضة :
تخفف الرياضة إذا تمت ممارستها بانتظام من خطر الاصابة حتى ولو اقتصرت على 1.25 – 2.30 ساعة في الاسبوع حيث أنها في هذه الحال تؤدي إلى تخفيف الخطر بنسبة 18% .

– التلوث البيئي :
بواسطة بعض الأدوية القاتلة للحشرات DDE والملوثات الأخرى مثل Polychlorinated biphenyls

– التدخين :
ممكن أن يزيد من نسبة الاصابة ولكن لم تثبت الدراسات هذا الأمر بصورة قاطعة .

يعتبر سرطان الثدي من بين أبرز الأمراض المؤدية إلى الوفاة بين الإناث.
وقد قدرت عدد حالات الاصابة والوفيات بسبب سرطان الثدي في الولايات المتحدة في 2007 كالتالي:
– حالات جديدة :
178480 (الاناث) ؛ 2030 (ذكور)
– الوفيات :
40460 (الاناث) ؛ 450 (ذكور)

ملحوظة:
أيضاً مع عدم وجود هذه العوامل الخطرة قد تصاب السيدة بسرطان الثدي أو أنه مع وجود أحد هذه العوامل قد لا تصاب السيدة بسرطان الثدي

الاكتشاف المبكر لسرطان الثدي:
– إن الاكتشاف والعلاج المبكر بسرطان الثدي يجعل السيدة في حالة أفضل ويتم الاكتشاف المبكر عن طريق عمل أشعة علي الثدي بطريقة منتظمة وفحص الثدي بانتظام
– من مزايا الأشعة علي الثدي أنه قد يتم اكتشاف سرطان الثدي قبل الشعور به وكذلك يمكن عن طريق هذه الأشعة رؤية ترسبات الكالسيوم في الثدي و التي قد تكون بداية سرطان الثدي.
– عند فحص الثدي في المنزل قد توجد بعض العلامات ولكنها لا تدل علي وجود سرطان مثل تورم الثديين أثناء الدورة الشهرية ووجود بعض الكتل الصغيرة التي توجد في الثدي نتيجة علاج هرموني
– يجب القيام بفحص ثديك بنفسك أو عن طريق طبيبك الخاص بشكل دوري بعد سن الأربعين.

أعراض سرطان الثدي:
سرطان الثدي لا يعطي في أول ظهوره أي ألم أو مشاكل و لكن مع تقدم الحالة يمكن أن يحدث الآتي:
– كتل أو تجمعات وكثافة المنطقة المحيطة بالثدي وتحت الجلد
– تغيرات في حجم وشكل الحلمة والثدي
– إفرازات من الحلمة وألم وثقل في الثدي ودخول الحلمة إلي داخل الثدي
– جلد الثدي يحدث به تغيرات و يصبح مثل قشرة البرتقال
– تورم وسخونة في جلد الثدي ويكون لونه أحمر
بمجرد ملاحظتك لأي من هذه الأعراض يجب أن تستشيري طبيبك الخاص بسرعة لأن العلاج المبكر مهم جدا

الفحص الذاتي للثدي :
على كل امرأة فوق سن 20 سنة أن تجري فحص لصدرها مرة كل شهر .
إذا كانت السيدة ما تزال في مرحلة الحيض ، فعليها القيان بإجراء الفحص 3 إلى 4 أيام بعد نهايته .
أما إذا كانت السيدة قد بلغت سن انقطاع الطمث فيمكن عندها اجراء الفحص خلال أي يوم في الشهر وذلك كل 30 يوماً .
يجب أن يتم اجراء الفحص الذاتي بعد الرضاعة وبشكل شهري .

كيفية اجراء الفحص الذاتي للثدي :
– الوقوف أمام المرآة والنظر إلى الثدي لملاحظة الأمور التالية :
التغير في البشرة ، التغير في الشكل ، انكماش الحلمة إلى داخل الثدي
– فحص الثدي :
يبدأ الفحص بالاستلقاء بشكل مريح مع رفع الذراع اليسرى وثنيها خلف الرأس . تفحص كل مناطق الجهة اليسرى للصدر باستخدام اليد اليمنى في شكل حركات دائرية مع تحسس الحلمة بشكل نصف قطري أو بشكل عامودي للأعلى والأسفل للتأكد من عدم وجود أي أورام أو مناطق حيث النسيج فيها صلب . ثم تفحص منطقة تحت الإبط اليسرى للتأكد من عدم وجود أي أورام .
تكرر بعدها العملية نفسها في الثدي الأيمن ومنطقة تحت الإبط اليمنى .
في كل مرة يجرى الضغط على الحلمة للتأكد من عدم وجود أي إفرازات .

وتجدر الإشارة إلى أنه بالإمكان إجراء الفحص الذاتي للثدي خلال الاستحمام أيضاً حيث أن الأيادي المبتلة بالصابون تنساب بشكل أفضل على البشرة .
وفي حال وجود أي من التغيرات المذكورة أعلاه ، يجب عدم الدخول في حالة اضطراب لأن 8 من 10 من اورام الثدي تكون أورام حميدة ، ولكن يجب في هذه الحالة مراجعة الطبيب في أقرب وقت من أجل اتخاذ الخطوات اللازمة .

توصيات الجمعية الأمريكية للسرطان من أجل الكشف المبكر لسرطان الثدي :
– اجراء فحص اشعة سينية للثدي سنوياً ابتداءً من عمر 40 عاماً بصفة منتظمة ما دامت المرأة تتمتع بصحة جيدة
– اجراء فحص سريري للثدي كل 3 سنوات ابتداءً من عمر الـ 20 عاماً وكل سنة إبتداءً من الـ 40
– الفحص الذاتي للثدي في سن الـ 20 يبقى اختيارياًَ ولكن على المرأة أن تستشير طبيبها في حال ظهور أي عوارض في الثدي
– في حال ارتفاع في خطر الإصابة بسرطان الثدي، على السيدة مناقشة طبيبها حول فوائد ومضار البدء بفحص الثدي بالأشعة السينية في عمر مبكر أو إضافة فحوص أخرى كالسونار أو الرنين المغناطيسي أو الخضوع لفحوص أكثر تكراراً .

أنواع سرطان الثدي :
يقسم سرطان الثدي بداية إلى نوعين،
– سرطان غازي (invasive)
– سرطانة لابدة (noninvasive – in situ) ثابت.
السرطانة اللابدة لا تنتقل إلى الأنسجة المحيطة به. تقريبا واحد من كل سبعة سرطانات ثدي هي سرطانة لابدة.

سرطانة الثدي اللابدة إما أن تكون لابدة في القنوات أو تكون لابدة ضمن الفصوص. سرطان القنوات يبدأ في القنوات (الممرات التي تنقل الحليب).
سرطان الفصوص يبدأ في غدد إنتاج الحليب. سرطان القنوات المقيم يمكن أن يتحول إلى سرطان غازي إذا لم يعالج.
أما سرطان الفصوص في أغلب الأحيان لا يتحول إلى غازي، طبعا يوجد احتمال تحوله، واحد من كل 3 سرطانات فصوص تتحول إلى سرطانات غازية.
بعض الاطباء لا يصنفون سرطان الفصوص كمرض سرطاني.

التشخيص:
– الفحص السريري بواسطة اللمس : إن الطبيب يستطيع أن يحدد الكتل الموجودة في الثدي و يحددها من حيث الحجم و الملمس و حركتها
– الأشعة علي الثدي: تحدد أكثر المعالم الرئيسية للورم الموجود
– موجات صوتية علي الثدي: تحدد ما إذا كان الورم صلب أو سائل و علي كل حال فإن أي سائل أو نسيج أزيل من الثدي يجب أن يخضع للفحص الباثولوجي لتحديد نوعيته و يتم الحصول علي السائل أو النسيج من الثدي بإحدى الطرق الآتية:
– استعمال إبرة البذل:
و يتم بها سحب السائل من الثدي و هي تستخدم لمعرفة ما إذا كان الورم يحتوي علي سائل و يكون في هذه الحالة ورم حميد أو عدم وجود السائل يكون الورم صلب و في هذه الحالة يكون ورم سرطاني و إذا كان السائل المسحوب من الثدي سائل شفاف فهذا لا يعني شيء و يحتاج للمتابعة فقط
– إبرة العينة:
و هي تستخدم لإزالة جزء من النسيج المشتبه فيه أنه ورم و يتم إرسال هذا النسيج إلي المعمل لفحص خلايا السرطان
– عينة جراحية:
في هذه الحالة فإن الجراح يستأصل جزء من الورم و يرسله إلي المعمل لفحص خلايا السرطان

تشخيص أمراض الثدي بواسطة الفحوص التصويرية Imaging Studies

1) فحص الثدي بالأشعة السينية
Mammography

يعد الفحص الشعاعي من أفضل الطرق التي يمكن من خلالها التعرف على ورم قد يكون سرطاناً ، حتى وإن لم يكن تحسسه باللمس ممكناً . والفحص الشعاعي هو عبارة عن عملية تصوير للثدي بأشعة اكس وهو قادر على اكتشاف التغيرات الصغيرة والدقيقة للأنسجة التي قد تشير إلى وجود داء خبيث ، وتجدر الإشارة إلى أن كمية الأشعة في كل فحص توازي تلك المستعملة في تصوير الأسنان وبالتالي لا تشكل خطراً .

2) تصوير الثدي بالموجات الفوق صوتية أو السونار
Breast Ultrasound

تساعد هذه الطريقة بالتمييز بين ورم وبين ورم خبيث أو حميد . ومن حسنات هذا الفحص عدم تعريض السيدة لأي إشعاعات وإمكانية أفضل لتشخيص الورم عندما تكون أنسجة الثدي كثيفة .
3) تصوير مجاري الحليب في الثدي Galactogram , Ductoram
يكتسب هذا الفحص أهمية في حال وجود إفرازات من حلمة الثدي
4) تصوير الثدي بالرنين المغناطيسي Magnetic Resonance Imaging of the Breast MRI

إستناداً إلى مقررات الجمعية الأمريكية لأمراض الثدي الصادرة بتاريخ 28 حزيران 2004 فإن تصوير الثدي بالرنين المغناطيسي مكمل لفحص الثدي بالأشعة السينية ، للفحص السريري للثدي ولفحص الثدي بالسونار من أجل إكتشاف سرطان الثدي عند النساء المعرضات للإصابة بالنظر إلى معطيات عائلية ووراثية وهذا الفحص غير معتمد في الكشف المبكر لسرطان الثدي بشكل عام ، ولكن يمكن اللجوء إليه في الحالات التالية :
– تحديد انتشار المرض
– اكتشاف الورم السرطاني إلى الغدد الليمفاوية تحت الإبط
– التفريق بين ندبة ناتجة عن عملية جراحية في الثدي أو معاودة الإصابة بالمرض
– الكشف المكبر لسرطان الثدي في حال كانت نسبة التعرض للإصابة عالية جداً
– دراسة حالة الـ Breast Implants
– تقييم نسبة تجاوب المرض لعلاج كيميائي استهلالي Neoadjuvant
5) الفحص بواسطة الإبرة Fine needle aspiration biopsy FNAB

يجرى هذا الفحص بواسطة إبرة دقيقة تحت تأثير بنج موضعي مع إمكانية مراقبة مباشرة لتوجيه الإبرة بواسطة تصوير فوق صوتي أو طبقي محوري . يسمح هذا الفحص بأخذ عينة من خلايا ورم في الثدي من أجل دراستها .

6) الفحص بواسطة الإبرة الأثخن
Stereotaxic core needle biopsy

وهو فحص موجه يجرى بواسطة ابرة أثخن من الابرة المستعملة في الفحص السابق ( قطر 1/16 إلى 1/8 من الانش ) ويسمح بالحصول على نسيج وليس فقط مجرد خلايا مما يعطي إمكانية أكبر للحصول على تشخيص مخبري أكيد

7) التصوير المقطعي بالنظائر المشعة
PET scan : Positron Emission Tomography Scan
يمكن استعمال هذا الفحص وحده بدل فحوص تصوير متعددة أخرى لأنه يجري مسح كامل للجسم . ومن الممكن أيضاً استعماله كفحص تشخيصي مساعد لفحص الثدي بواسطة الأشعة السينية خصوصاً في حال الشك بانتشار المرض إلى الغدد اللمفاوية الواقعة تحت الإبط خاصة عندما تكون هذه الغدة متضخمة .

العلاج
يتم علاج سرطان الثدي – أغلب الأحيان- بعدة طرق في نفس الوقت، فاذا ما تم الاكتشاف المبكر للورم وكان حجمه في حدود 3 سم، فلا يستلزم العلاج بالتدخل الجراحي باستئصال الثدي ولكن يمكن استئصال الورم ذاته وعلاج باقي الثدي بالأشعة للقضاء على بقية الخلايا التي قد تكون نشطة. أما إذا كان الورم أكبر من ذلك أو كان قد انتشر إلى الغدد الليمفاوية فيضاف العلاج الكيميائي والهرموني إلى سياق العلاج. ومن الأساليب العلاجية لسرطان الثدي:

1. التدخل الجراحي
يعتمد على حجم الورم ومدى انتشار المرض. حيث يتم استئصال الورم فقط (إذا كان صغيرا) أو استئصال الثدي ككل

2. العلاج الإشعاعي
هو علاج موضعي يتم بواسطة استخدام أشعة قوية تقوم بتدمير الخلايا السرطانية لايقاف نشاطها.

3. العلاج الكيميائي
وهو علاج شامل يعطى بشكل دوري ويتم بتعاطي عقاقير عن طريق الفم لقتل الخلايا السرطانية.

4. العلاج الهرموني
يعمل هذا الأسلوب العلاجي على منع الخلايا السرطانية من تلقي واستقبال الهرمونات الضروية لنموها
وهو يتم عن طريق تعاطي عقاقير تغير عمل الهرمونات أو عن طريق إجراء جراحة لاستئصال الأعضاء المنتجة لهذه الهرمونات مثل المبايض.

الوقاية من سرطان الثدي:
الوقاية من السرطان هي اجراءات تتخذ لتقليل فرص تطور حالة سرطانية. عن طريق أساليب الوقاية يمكن تقليل عدد الحالات الجديدة من إصابات السرطان
ضمن مجموعة سكانية مما يعني خفض عدد الوفيات الناجمة عن مرض السرطان. لمنع تطور حالات سرطانية ينظر العلماء إلى عوامل المخاطر وعوامل الوقاية.
ان أي عامل يزيد من فرصة الاصابة بمرض السرطان يسمى عامل مخاطرة لاصابة سرطانية ؛
وفي المقابل أي عامل يساهم في انخفاض فرصة الإصابة بمرض السرطان يسمى عامل الوقاية من الإصابة السرطانية.

عوامل تم ربطها مع تقليل فرص الإصابة بسرطان الثدي:
– التمارين: ممارسة النشاط الرياضي لاكثر من 4 ساعات أسبوعياً يؤدي إلى انخفاض خطر الاصابة بسرطان الثدي.
– الحمل المبكر : النساء اللاتي يكون حملهن الأول قبل سن 20 عاماً تنخفض لديهن نسبة الاصابة بسرطان الثدي.
– الرضاعة الطبيعة: النساء اللاتي يرضعن أطفالهن رضاعة طبيعية من الثدي لديهن فرصة أعلى بالبقاء سليمات وتنعدم الإصابة لديهن بسرطان الثدي.

تدخلات إجرائية لها مخاطرها تم ربطها مع تقليل فرص الإصابة بسرطان الثدي:
– مغيرات لواقط الإستروجين الإنتقاية (Selective estrogen receptor modulators)
— مزايا :استناداً إلى مؤشرات قوية لتاموكسيفاين Tamoxifen ومؤشرات جيدة للرالوكسفاين raloxifene، فالعلاج بهذه الأدوية يقلل من خطر الأصابة بسرطان الثدي لدى النساء بعد أنقطاع الطمث. بل أن التاموكسيفاين قلل من خطر الاصابة بسرطان الثدى لدى النساء اللاتي لديهن نسبة مخاطرة عالية جدا قبل سن اليأس. أثر التاموكسيفاين يبقى ظاهراً لعدة سنوات بعد إيقاف العلاج به.
— مخاطر : علاج التاموكسيفاين يزيد من خطر سرطان بطانة الرحم، ويزيد من خطر تخثر في الأوعية الدموية (جلطة الرئة، السكتة، والتخثر الوريدي العميق)، وماء العين. كثير من هذه المخاطر، وخصوصاً جلطة الرئتين والتخثر الوريدي العميق، تنخفض بعد ايقاف التاموكسيفاين. واستناداً إلى أدلة طبية جيدة، الرالوكسفاين أيضاً يزيد من خطر جلطة الرئتين والتخثر الوريدي العميق، ولكنهُ لا يرتبط بسرطان بطانة الرحم.

مثبطات أنزيم أروماتاس Aromatase inhibitors
أنزيم أروماتاس هو الأنزيم المسؤول عن تحويل الأندروجين إلى أستروجين
— مزايا : استناداً إلى أدلة جيدة، تقوم مثبطات أنزيم أروماتاس بالحد من حالات سرطان الثدي الجديدة في مرحلة ما بعد أنقطاع الطمث لدى النساء اللاتي سبق لهن الأصابة بسرطان الثدي.
— مخاطر: مثبطات أنزيم أروماتاس ترتبط بتناقص كثافه العظام المعدنية، وانخفاض وظائف الادراك.

استئصال الثدي الوقائي
— مزايا : ازالة الثديين وقائيا يقلل من خطر الاصابة بسرطان الثدي في النساء اللاتي لهن تاريخ عائلي ضخم بالإصابة أو اللاتي أصبن بمرض السرطان في أحد الثديين.
— مخاطر: آثار جسدية عمل ابانوب سمير شنودة وتشمل القلق، والاكتئاب، واهتزاز الشخصية، وتغير جذري في المظهر الخارجي لمنطقة الصدر.

استئصال المبايض الوقائى أو تذرية المبايض
— مزايا:استئصال المبايض الوقائى لدى المرأة التي تعاني من طفرة في جينة brcaالمرتبطة بالاصابة بمرض سرطان الثدي يؤدي إلى انخفاض معدل الإصابة بالسرطان. وبالمثل فاستئصال المبايض أو التذرية ترتبط بقوة مع انخفاض معدل الاصابة بسرطان الثدي لدى النساء العاديات أو اللاتي تلقوا علاج شعاعي صدري.
— مخاطر : الاخصاء يمكن ان يتسبب في ظهور مفاجئ لاعراض سن اليأس مثل ومضات السخونة، والأرق، والقلق، والاكتئاب. والاثار طويلة الأجل تشمل أنخفاض الشبق الجنسي، جفاف المهبل، وأنخفضت كثافة العظام المعدنية.

فينريتينايد Fenretinide
— مزايا : تناول دواء فينريتينايد عن طريق الفم يقلل خطر الأصابة بعد سن اليأس بسرطان الثدي جديدة لدى النساء اللاتي إصبن سابقاً بسرطان ثدي
— مخاطر : يرتبط تناول دواء فينريتينايد بدرجات سيئة جدا لتكيف النظر مع العتمة والتغييرات الجلدية، حتى مع وجود 3 ايام إيقاف علاج شهريا. ويجب تجنب العلاج خلال الحمل تجنبا للتشوهات المحتملة للجنين.