Comments: 0 Posted by: admin Posted on: أغسطس 11, 2018

التغذية الوريدية الكاملة

تعريف التغذية الوريدية الكاملة
التغذية الوريدية الكاملة هي استخدام الوريد المركزي الواقع بين عضلة الصدر وعضلة الكتف الأيمن وبعمق 5 ، 2 سم تقريبا أو الوريد المحيطي لادخال انبوب تغذية ودفعه ياتجاه الأذين الايمن للقلب كطريق بديل عن الفم لصب جميع المواد الغذائية المطلوبة من احماض أمينية وجلوكوز ودهون تحتوي على احماض دهنية أساسية واملاح معدنية نادرة وفيتامينات في مجرى الدم مباشرة .
التغذية الوريدية هي تغذية بالحقن الوريدي بمحلول يحتوي على كل ما يحتاجه المريض من العناصر الغذائية ومصادر الطاقة والشوارد والمعادن والفيتامينات والعناصر النادرة.

فوائد التغذية الوريدية الكاملة
تعمل التغذية الوريدية الكاملة على تزويد الجسم بالطاقة المطلوبة للعمليات الحيوية ، ومن عملية هدم البروتين أو ايقافها ، وتعويض الفاقد منه ، ثم بناء بروتينات جديدة ، حيث ان هدم البروتين في الجسن يتبعه مشاكل صحية خطيرة ، مثل:ضمور عضلات الجسم ، وتاخر التآم الجروح ، وانهيار جهاز المناعة بسبب ان الخلايا والأجسام المناعية والانزيامات وغيرها من الافرازات والمواصلات العصبية تتكون من البروتين .

المواد التي يتم حقنها عن طريق التغذية الوريدية الكاملة
o الدكستروز” الجلكوز ”
o البروتين
o الدهون
o العناصر ( الشوارد والمعادن والفيتامينات والعناصر النادرة)
o الماء
o المواد الطبية

نبذة تاريخية :
1952: تمت اجراء عملية تغذية لعجل عن طريق اعطائه محاليل تقوية عن طريق الوريد
1960: نجح استانلي دويدريك(عالم) في تغذية كلاب عن طريق الوريد تحت الجلد
1968: تم تغذية اول انسان عن طريق الوريد
1999: حوالي 40000 مريض تم تغذيتهم عن طريق الوريد في منازلهم.

المقارنة بالتغذية الانبوبية
التغذية الانبوبية :
o اكثر فسيلوجية
o تحسن في الاستجابة المناعية
o تزيد من تدفق الدم في الاحشاء
o تساعد في الحفاظ على فلورا المعدة الطبيعية
o تحفز افراز الهرمونات المفيدة
o اقل ما يمكن من التعقيدات الخطرة
o اقل تكلفة

التغذية الوريدية الكاملة:
o تسمح باعطاء سعرات حرارية عالية
o اكثر تكلفة
o لها تعقيدات كثيرة
o تحتاج لخبرة فنية دقيقة
o في حالة كانت المعدة سليمة فيمكن استخدام التغذية الانبوبية

مؤشرات استخدام التغذية الوريدية الكاملة:
يستخدم اسلوب التغذية الوريدية الكاملة في حالات سوء التغذية ، او في حالات مخاطر الاصابة بسوء التغذية ، وفي حالة الافراد الذين لا يستطيعون تغذية انفسهم من خلال القناة المعوية.
ان التغذية الوريدية تعتبر منقذه للحياة للاشخاص الذين يحتاجونها ، ولكن لا يعني انها دون تعقيدات ولذا يجب ان يتم استخدامها عند الضرورة ، كما يجب ان تتم دائماً عملية تقييم شاملة و اعادة تقييم في اقسام التنويم.

تستخدم التغذية الوريدية في العادة في الحالات التالية :
o في الحالات التي تكون فيها صعوبه في امتصاص المواد الغذائية من خلال القناة الهضمية.
o في حالات الاستئصال الشديد للامعاء الدقيقة
o في حالات الاسهال الشديد
o في حالات الاسهال الدهني.
o في حالة وجود انسداد كامل للمعدة او انسداد جزئي في الامعاء
o في حالات الهدم الغذائي الحاد بسبب سوء تغذية او بدون
o في حالة ان المعدة لم تستخدم لمدة 5 ايام
o عدم القدرة في توفير العناصر الغذائية الكافية / السوائل الداخلية عن طريق التغذية الانبوبية
o التهاب البنكرياس الحاد المصحوب بألم في البطن
o وجود نزيف دموي في الامعاء
o التهابات المعدة الحادة
o في حالات اجراء معالجات في الامعاء لفترة طويله لمرضى سوء التغذية.
o في حالات الاورام التي تحتاج الى تدخل جراحي.

حالات لا تستخدم فيها التغذية الوريدية
– في حالة عمل القناة المعوية
– في حالة اعطاء المريض العلاج المناسب لمدة اقل من 5ايام دون حدوث سوء تغذية حاد.
– في حالة عدم التمكن من التوصيل الوريدي
– في حالة امكن التكهن بان هذه الوسيلة لن تحقق الدعم الغذائي المطلوب.
– في حالة كانت المخاطر من استخدامها اكبر من فوائدها.

انواع التغذية الوريدية :
-تغذية وريدية طرفيه
-تغذية وريدية مركزية

كلا النوعين يختلفان عن بعضهما في :
– المكونات الغذائية
– المصدر الأولي للسعرات الحرارية
– التعقيدات والمضاعفات المتوقعة
– طريقة ادارتها.

التغذية الوريدية الطرفية Peripheral Parenteral Nutrition:
– تعطي من خلال الوريد الطرفي او المحيطي
– تستخدم لفترة قصيرة ( حتي اسبوعين تقريباً )
– توفر كمية بسيطة من السعرات الحرارية.
– اقصى ضغط ازموزي يمكن ان تحققه هو 900mOsm/L
من الممكن ان تتم التغذية الوريدية عن طريق وريد طرفي ، ولكن هذا النوع من العلاج له استخدام محدود بسبب حساسية الوريد الطرفي لمحاليل التغذية ، وهذا بدوره يحد من كثاقة السعرات الحرارية في المحاليل المستخدمة ويحد من المدة في استخدامها.
يمكن ان يتم هذا الاسلوب للمرضي الذين لديهم مشاكل موقته في تناول السعرات الحرارية اللازمة عن طريق الفم او المعدة . وان مدة علاجهم قد تستقر اقل من 7 أيام.
هذا الاسلوب ليس هو الخيار المناسب للمرضي الذين يحتاجون الى كمية كبيرة من المحاليل الالكتروليتيه او الذين يحتاجون الى قيود في السوائل مع كثافة السعرات الحرارية حيث انه لا يمكن ان تعطي الكمية الكاملة من الاحتياج للسعرات الحرارية والبروتين . وفي حالة التكهن بان التغذية بهذا الاسلوب قد يأخذ وقت اطول فيجب ان تتم مناقشة اسلوب التغذية المركزية.
ان التعقيدات والمضاعفات الاولية التي قد تصاحب التغذية الوريدية الطرفيه هو التهاب الوريد الخثاري (اعتلال التخثر) والذي يسبب اضطرابات للمرضي وتغيرات في موقع الحقن الوريدي

التغذية الوريدية المركزية Central Parenteral Nutrition :
يعرف هذا النوع من التغذية باسلوب التغذية عن طريق الوريد المركزي ، ويمكن هذا الاسلوب باعطاء مواد غذائية عالية التركيز حتى بكميات بسيطة من السوائل لايمكن اعطائها عن طريق التغذية الوريدية الطرفية ، كما ان هذا الاسلوب يمكن ان يعطي لمدة تتراوح من اسبوع الى سنه وحتى اكثر من سنه. في التغذية الوريدية المركزية يحتاج التوصيل الى وريد مركزي كبير له درجة تدفق كبير لتفادي حدوث التهاب الوريد الخثاري thrombophlebitis.

مصادر الطاقة في التغذية الوريديه:

الكربوهيدرات Carbohydrate :
-على شكل الديكستروز Dextrose
– تترواح تراكيز الديكستروز 5-70% (يعتمد ذلك على احتياح المريض)
– 3.4سعرة حرارية/جرام ديكستروز
– اقصى حد يمكن اعطائه 7 جرام ديكستروز / كيلوجرام من وزن المريض

البروتين Protein:
-على شكل الاحماض الامينية البلورية Crystalline Amino Acid
-40%-50% من الاحماض الامينية الاساسية
-50%-60% من الاحماض الامينية غير الاساسية
-تترواح تراكيز الاحماض الامينية في المحلول %3-%15
-4 سعرات حرارية/1جرام من الاحماض الامينية
-الكمية التي ممكن اعطائها للمريض: (0.8-2جرام/كيلوجرام من وزن المريض )

الدهون Fat :
– مصدره زيت فول الصويا او زيت الزيتون او السافلور(القرطم)
– تركيز الدهون اما 10% ( 1.1 سعرة حرارية / مل من الدهون )او 20% ( 2 سعرة حرارية / مل)
– لمنع اي قصور في الاحماض الامينية الرئيسية يفضل اعطاء %10 من مجموع السعرات الحرارية
– يمكن اعطاء0.75-1.5 جرام من الدهن / كيلو جرام من وزن الجسم

الحقن التدريجي للمحلول الوريدي
– ان الكثير من الدراسات اوضحت انه ليس من الضروري اجراء الحقن التدريجي لمحلول التغذية الوريدي لاغلب المرضي ولكن الحقن التدريجي يصبح ضرورياً للمرضى الذين يعانون من اضطراب في الغدد الصماء او الكبد اوالمرضى الحوامل.
– ان الوقف المفاجئ لمحلول التغذية الوريدي لا يسبب انخفاض في مستوى الجلكوز للمرضى المستقرين.

مراقبة التغذية الوريدية :
– مراقبة جلكوز الدم تتم كل 6 ساعات
– مراقبة عناصر الايض الكيمائي الضرورية تتم يومياً :
( الصوديوم ، البوتاسيوم , الكلور , ثاني اكسيد الكربون ,نيتروجين يوريا الدم , الكريتانين )
– مراقبة الكالسيوم , الماغنيسيوم , الفسفور تتم يومياً
– مراقبة تحاليل الكبد تتم يومياً في الاسبوع الاول ومن ثم تتم اسبوعياً
( الالبيومين , انزيمات الكبد , البليروبين)
– مراقبة الجلسريد الثلاثي في البدايه تتم يومياً في الصباح ومن ثم تتم عند الحاجة
– مراقبة توازن السوائل يوميا
– يتم تقييم و اعادة تقييم امكانية التغذية الانبوبية المعوية بطريقة روتينية
– مراقبة الوزن يومياً في البداية ، وبعد ذلك 2-3 مرات اسبوعيا
– اعادة التغذية Re-feeding Syndrome
– تحدث للمرضى الذين يعانون من سوء تغذية
– تحدث بسبب تشرب العناصر الغذائية وتأثير الانسولين
– يسبب هبوط في البوتاسيوم ، الفسفور و الماغنسيوم
– يمكن ان يسبب اديما ، هبوط في التنفس ومن ثم الوفاة
من اجل منع ذلك:
– – استبدل البوتاسيوم ، الماغنسيوم والفسفور اذا كانت منخفضة
– – ابداْ بسعرات حرارة قليلة 15-20 كيلو كالوري /كيلوجرام

الآثار الجانبية للعلاجات الوريدية
بالرغم من تَمَيُّز العلاج الوريدي بسرعة توصيله لمحاليل الفيتامينات و المعادن إلى الدورة الدموية إلا إنه مازال إجراء إجتياحياً للجسم قد يسبب إصابة أو نزف و بالإمكان تفادي حدوث هذا الأمر بأخذ الحيطة عند إعطاء العلاج. بالإضافة إلى ذلك، تعد العلاجات الوريدية مكلفة أكثر من الأدوية الفموية.

قد تَطْرُأ مضاعفات أخرى خلال سَيْر العلاجات الوريدية. هذه المضاعفات لا تُهَدِّد حياة المريض بالخطر إلا أنها قد تكون في بعض الأحيان محتومة. و من الجدير بالذكر أن العلاج الذي لا يتخلله بعض المضاعفات ليس علاجاً فعالاً. و من الجدير بالذكر أيضاً أنني أنا شخصياً أخضع لهذا العلاج كما أمارسه على جميع أفراد أسرتي و قد تعرضت والدتي إلى بعض المضاعفات والتي مرت في ظرف 20 دقيقة إلا أن وقوعها لا يمنعني من ممارسة هذا العلاج القَيِّم. و من المواقف التي تعرضت لها إصابة طفلاي بحالة إغماء بعد إدخال الإبرة في الوريد مما أشعرني ببعض من الضيق و لكنني استمريت في العلاج إلى أن استعاداً وعيهما و قمنا بمشاهدة الفيلم الشهري الذي نتابعه عادة خلال الجلسات العلاجية. إن إغماءهما كان لخوفهما من الإبرة وليس من العلاج.

المُضَاعَفات المُتَوَقَّعة خِلال العلاجات الوريدية
تَقْتَضي العلاجات الوريدية إعلام جميع المرضى الخاضعين لهذا العلاج بالمضاعفات المذكورة أدناه. لقد مارست هذا العلاج آلاف المرات خلال العشرين سنة الماضية و أعلن و بكل فخر أنني تعرضت لأقل من عشرة مضاعفات طفيفة. هذه المضاعفات هي جزء مصاحب للعلاجات الوريدية و يتعرض لها الممارسون يومياً في كل المستشفيات في أنحاء الأرض. تشمل هذه المضاعفات ما يلي:
– الإِنْتان الَدمَوي (septicemia): إصابة عامة في الجسم تتسبب بها البكتيريا. تعالج هذه الحالة بالمضادات الجرثومية بمجرد تعرض المريض لها.

– الَّتفاعُل الأَرْجِي (allergic reaction): ينتج عن إصابة المريض بفرط تحسسي ضد أحد عناصر المحلول الوريدي. تَتَمَثَّل أعراض التَّفاعل التَحَسُّسي في ظهور أعراض على المريض مثل الحكة، الطفح الجلدي، تسرع النفس، تقطع النفس، أو تسرع دقات القلب. تظهر أعراض هذا التفاعل بعد مرور دقائق من بدء العلاج. يتوجب إيقاف العلاج مباشرة في أي دقيقة يبدي فيها المريض الأعراض المذكورة. قد لا تظهر الأعراض في بعض الأحيان إلا بعد مضي عدة ساعات بعد العلاج. في هذه الحالة يجب على المريض الإسراع باللجوء إلى قسم الطوارىء في أقرب مستشفى مجاور له.

– الَّتَشنُج الوَريِدي (venous spasm): هي حالة قد تحصل قبل، خلال، أو بعد إدخال الإبرة في الوريد و هي ناتجة عن أسباب نفسية و تقترن بخوف المريض من وخز الإبرة. لقد تعرضت للعديد من حالات التشنج الوريدي و قد كان البعض منها لا يمكن تفاديه بأي وسيلة.
إلتِهاب الوَريد (Phlebitis): هو إلتهاب باطنة الوريد (intima) الناتج عن الإصابات الميكانيكية، الكيميائية أو الإنتانات البكتيرية. هذه الحالة ليست خطيرة و تزول من تلقاء نفسها بعد فترة قصيرة من العلاج.

– الخُثار (Thrombosis): هو تكون خثرة على الجدار الداخلي للوريد حيث تَتَكَدَّس الصُفَيْحات الدموية في موقع إصابة الخلايا البطانية (endothelial cells) المُشَكِّلة للوريد. إن تَكَدُّس الصفيحات الدموية في كل مرة يثقب فيها الوريد بالإبرة أو يتعرض للإصابة أَمْرٌ لا يمكن اجتنابه. يمتلك الجسم آلية ذاتية تساعد على إذابة الخثرة بعد التئام مكان الوخز.

– الاِرْتِشَاح (Infiltration): هو تَسَرُّب السائِل الوريدي إلى الأنسجة المجاورة لموقع الوَخْز. تميل هذه الحالة إلى كَوْنِها خَطأ في المُمَارَسة أَكْثَر من كَوْنِها حالة خطيرة. يَتَبَدَّدُ السائل المُرْتَشِح خِلال ساعات و يُعاد امتصاصه مرة أخرى إلى الدورة الدموية بِفِعْلِ الجِهاز اللمفاوي. تنتج هذه الحالة عن إصابة ميكانيكية عندما تخز الإبرة الوريد مرة أخرى و تقطر خارجه في النسيج الخلالي (interstitial tissue) و تقع هذه الحالة عادة عندما يثني المريض مرفقه فجأة أثناء تواجد الإبرة في يده.

– الكَدَمة (Ecchymosis) أو الوَرَم الدَمَوي (hematoma): عبارة عن دَم مُتَوَضِّع تَسَرَّب و احْتَبَس في النسيج الخلالي. يَتُم إِعَادة الدَّم المُحْتَبس بِمُساعدة الجهاز اللمفاوي إلى الدورة الدموية و يختفي خلال ساعة أو ساعتين إلا أنه يُخَلف وراءه للأسف كدمة زرقاء اللون في موقع الوَخْز لِعِدَّة أيام.

– التَّسَرُب :(Extravasation) هو تسرب الدواء المحقون إلى النسيج المحيط بموقع الحقن. تشبه هذه المضاعفة حالة الارتشاح إذ أنها تميل إلى الخطأ الطبي أكثر من كونها حالة خطيرة.يتبدد الدواء خلال ساعات قليلة و يَتُم إِعَادته بِمُساعدة الجهاز اللمفاوي إلى الدورة الدموية. تنتج هذه الحالة عن إصابة ميكانيكية عندما تخز الإبرة الوريد مرة أخرى و تقطر خارجه في النسيج الخلالي (interstitial tissue) و تقع هذه الحالة عادة عندما يثني المريض مرفقه فجأة أثناء تواجد الإبرة في يده.

– العَارِض الوِعَائي المُبْهَمي (vaso-vagal incident): و هي حالة تظهرعند شعور المريض بالقلق و الرعب و الخوف و الألم أو عند وقوع أي رضح (trauma). تنتج معظم حالات العارض الوعائي المبهمي عن خوف المريض من الإِبَر و الحُقَن و قد يغيب المريض عن الوعي لثوان قليلة بعد إدخال الإبرة. لقد تعرض اثنان من أولادي لهذه الحالة عدة مرات في بداية العلاج بالحقن الوريدي كما حصلت مع اثنين من مرضاي و في كلتا الحالتين لم يستغرق هذا العارض أكثر من عدة دقائق و من بعدها أخذ العلاج مجراه كما هو مخطط له. و من الجدير بالذكر أن هذا العارض ليس خطيراً أبداً.

– الصِمّات (Emboli)
صِمّات القَثْطَرة (catheter emboli): يتكون هذا النوع من الصمات فوق الإبرة حين يتعرض جزء من القُنَيَّة (cannula) للخدش أو التلف في موقع الحقن. تنتج هذه المشكلة في العادة عن خلل في التصنيع إلا أنه بالإمكان تجنب وقوع هذه المضاعفة و ذلك من خلال تفحص الإبرة بحذر قبل و بعد إدخالها في موقع الحقن.
صِمّات الهواء (air emboli): هو دخول بَلْعَة (bolos) من الهواء، 50 – 80 mls، إلى الدورة الدموية. فَوْر وقوع هذا الأمر يجب أن يستلقي المريض على جنبه الأيسر لإخراج الهواء من خلال الرئتين. أُصَرِّح و بِكُلِّ فَخْر أنني أجريت أكثر من 10000 جلسة علاج وريدية و لم يتعرض أحد مرضاي لهذه المضاعفة.

– صَدْمَة السرعة (speed shock): و هي حالة تنتج عن سرعة دخول الدواء إلى الجسم. أذكر و للأسف تعرض إحدى مرضاي التي قدمت من الولايات المتحدة للعلاج لهذا العارض. إذ قامت بالعبث بِلَفَّة المِلْقَط الذي يتحكم بسرعة جريان العلاج الوريدي لتزيد من سرعة تنقيط المحلول الوريدي و ذلك لكي تنهي العلاج بسرعة وتذهب للتسوق قبل أن تذهب إلى المطار في الموعد المحدد. بالرغم من تمكن هذه المريضة من اللحاق بموعد الطائرة إلا أنها تعرضت إلى مضاعفات غير مرغوب بها أدت إلى تأخرها بالذهاب للتسوق.
تحميل الدورة الدموية المفرط (circulatory overload): وجود سائل مفرط في دورة المريض الدموية. يجب على الطبيب أن يحسب حجم الكمية المعطاة للمريض لتجنب أي تحميل مفرط.
إصابة موقع الوخز: و هي إصابة ناتجة عن عدم تعقيم و تنظيف موقع الوخز بشكل لائق. و قد تنتج أيضاً عن تلوث الإبرة أو القُنَيَّة (cannula).

الخلاصة
تعد العلاجات الوريدية من أنجح الأساليب العلاجية التي تمنح الجسم دفعة من الفيتامينات و المعادن و الأحماض الأمينية و الأعشاب و العقاقير المثلية التي تساعد المريض المُتَوَعِّك على التخلص من وَعْكَتِهِ الصِحية أو من عِدَّة أمراض صحية أخرى. أوصي الكثير من مرضاي كما أوصي نفسي و أفراد عائلتي بالخضوع لهذا العلاج. منطقياً و باستخدام الحِسْ السليم يجب إحاطة هذا العلاج ببعض مقاييس السلامة من قواعد و قوانين لتأكيد سلامة العلاج.

المراجع:
منتدى الحمية للجميع – ا. قيس
العيادة الكندية للطب البديل