أشهر أمراض نقص المناعة
بالانجليزية :
The Most Common Immunodeficiency Diseases
تعريف:
مرض نقص المناعة أو عوز المناعة ينتج بسبب خلل في الجهاز المناعة الذي يعمل على حماية الجسم من الكائنات الدقيقة التي تسبب مشاكل صحية لدى الانسان.
حدوث المرض:
تحدث امراض العوز المناعي أو نقص المناعة بسبب وجود اختلال في عمل احد المكونات الاساسية التي يعتمد عليها الجهاز المناعي في حماية الجسم من الامراض و هي تشمل تلك المكونات الخلايا المناعية الاربع التالية وهي:
- خلايا اللمفاويات B.
– خلايا اللمفاويات T.
– الخلايا المتممة Complement.
– الخلايا البالعات Macrophages.
أنواع العوز المناعي:
يمكن أن يكون العوز المناعي خلقياً Congenital أو مكتسباً Acquired، ويتظاهر العوز المناعي سريرياً بانتانات ناكسة أو بانتانات بالجراثيم الانتهازية، وبشكل عام تصادف انتانات ناكسة بالجراثيم المقيحة في حالات عوز اللمفاويات B ، في حين تصادف انتانات ناكسة ببعض أنواع الفطور والفيروسات Protozoa في حالات عوز اللمفاويات T، كما يكون المصابون بالعوز المناعي مؤهبين للإصابة بأمراض المناعة الذاتية وببعض أنواع الأورام الخبيثة وبشكل خاص الأورام التي تنتج عن Oncogenic Viruses.
تصنيف العوز المناعي الخلقي
عوز اللمفاويات B:
1- X-Linked Hypogammaglobulinemiaa (Bretons Disease):
• مرض وراثي وراثته مرتبطة بالصبغي الجنسي X، يصيب الذكور وتكون الأنثى الحاملة للمورثة طبيعية من الناحية المناعية. إن نسبة مصادفة المرض 1/100000.
• إن آلية هذا المرض هي خلل في تحول Pre B Cells إلى B Cells ويكون هذا الخلل ناجماً عن طفرة تصيب المورثة المرمزة لـ Tyrosine Kinas.
• مخبرياً: تكون المقادير المصلية لجميع أنماط الغلوبولينات المناعية IgG, M, A, D, E منخفضة في حين تكون اختبارات المناعة الخلوية طبيعية.
• سريرياً: يتظاهر المرض بانتانات ناكسة بجراثيم مقيمة وتصادف هذه الانتانات ابتداءً من عمر ستة أشهر عندما تعجز الغلوبولينات المناعية الوالدية المنشأ من الحماية من الانتانات. أهم الجراثيم المسببة للانتانات هي المكورات العنقودية والمكورات العقدية والمكورات الرئوية والمستدميات النزلية. وأهم أشكال الإصابات هي التهابات الأذن الوسطى، التهابات الجيوب، ذات الرئة، التهاب السحايا، التهاب العظم والنقي، يضاف لذلك زيادة الاستعداد للإصابة ببعض أنواع الفيروسات ( Enterovirus Echo vines, HIV ) وبعض Giarodia.
• المعالجة: تعتمد على حقن Gammaglobulin عضلياً أو وريدياً لتقليل نسبة تواتر الانتانات، وعلى إعطاء الصادات المناسبة حين حدوث الانتان.
2- عوز الغلوبولين المناعي الانتقائي Selective Immunoglobulin Deficiency:
• أكثر الأنواع حدوثاً هو عوز IgA ( وبشكل أندر IgG و IgM ). وتبلغ نسبة حدوث عوز IgA 1/700.
• إن سبب عوز IgA هو خلل في Switching الخاص بالمورثة المرمزة للسلاسل الثقيلة ( لأن IgG وIgM التي تكون فيها السلاسل الثقيلة مختلفة عن السلاسل الثقيلة لـIgA تكون طبيعية ).
• مخبرياً: تكون المقادير المصلية لـ IgA منخفضة. في حين تبقى المقادير المصلية للغلوبولينات المناعية الأخرى ضمن الحدود الطبيعية.
• سريرياً: يتظاهر المرض بانتانات ناكسة في الجيوب والرئة والأنبوب الهضمي، وقد لا يصاب الأشخاص الذين لديهم عوز في IgA بانتانات متكررة بسبب الحماية التي تؤمنها المقادير الطبيعية لـ IgG و IgM. يمكن أن يؤهب عوز IgA للإصابة بأمراض مناعية ذاتية وأورام خبيثة وحالات إليرجائية.
• المعالجة: يجب ألا يعالج المصابون بعوز Gammaglobulin IgA بسبب إمكانية تشكيل أضداد ضد IgA الغريب الأمر الذي يؤدي إلى تناقص IgA المتناقص أصلاً. وتعطى الصادات لمعالجة الانتانات.
• ملاحظة: في حالات عوز IgM الانتقائي أو في حالات عوز تحت نمط من تحت أنماط IgG Subclasses أو أكثر تحدث انتانات متكررة في الجيوب والرئة بالعقديات الرئوية والمستدميات النزلية والعنقوديات المذهبة.
عوز اللمفاويات T:
1- عدم تصنع التيموس ( متلازمة Digeorge ):
• يحدث خلل في التطور النظامي والغدد جارات الدرق. الأمر الذي يؤدي إلى نقص كبير في اللمفاوياتT. يمكن أن يترافق المرض بآفات خلقية (خاصة قلبية) ويكون شكل الوجه مميزاً.
• مخبرياً: يكون تعداد اللمفاويات T متناقصاً ويمكن التأكد من ذلك بواسطة جهاز Flow cytometry. وتكون اختبارات الحساسية المتأخرة مضطربة. بينما تبقى المقادير المصلية للغلوبولينات المناعية المختلفة ضمن الحدود الطبيعية وقد تتناقص أحياناً.
• سريرياً: يتظاهر المرض بانتانات فيروسية وفطرية وانتانات بـ Protozoa و Mycobacterium في أعمار مبكرة. وأهم أنواع هذه الانتانات هي انتانات Pneumocystis Carini و Candida Albicans. وإذا كانت الغلوبولينات المناعية متناقصة تحدث انتانات بالجراثيم المقيمة.
أهم عرض يميز المرض هو التكزز الذي يحدث بسبب نقص Ca++ الناجم عن قصور الغدد جارات الدرق.
تتحسن الحالة لدى معظم المرضى مع تقدم العمر ( حتى عمر 5-6 سنوات ) ويعود السبب في ذلك إلى إمكانية تمايز لمفاويات T في أعضاء وأنسجة أخرى غير التيموس.
• المعالجة: يمكن أن تعالج الآفة بزرع التيموس لتصحيح المناعة الخلوية ويجب ألا يستخدم تيموس مأخوذ من طفل عمره أكثر من 14 أسبوع بسبب إمكانية حدوث GVHP ( تفاعل الطعم ضد الثوي ). ويعالج نقص الكالسيوم بحقن الكالسيوم و Vit D.
2- Chronic Mucoeutaneous Candidates:
• يتواجد خلل في وظيفة اللمفاويات T تجاه المبيضات فقط وتبقى بقية وظائف اللمفاويات T وكذلك اللمفاويات B طبيعية.
• مخبرياً يكون تعداد اللمفاويات T طبيعياً ولكن اللمفاويات T تكون عاجزة عن إنتاج MIF أي العامل المثبط لهجرة البالعات كرد على مستضدات المبيضات، أما الرد على المستضدات الأخرى فيبقى طبيعياً. تكون الاختبارات الجلدية بمستضد المبيضات سلبية.
• سريرياً تحدث انتانات جلدية مخاطية بفلورا المبيضات البيض.
• المعالجة: تعتمد على مضادات الفطور.
3- Hyper IgM Syndrome:
• يكون المقدار المصلي لـ IgM مرتفعاً ومقادير IgE, IgA, IgG منخفضة. ويبقى تعداد اللمفاويات B وT ضمن الحدود الطبيعية.
• يكون الخلل في البروتين السطحي CD40 Lingand لـ T Helper وبالتالي لا تتمكن T Helper من التأثير على البروتين CD40 على سطح اللمفاويات B الأمر الذي يجعل اللمفاويات B عاجزة عن الانتقال من إفراز IgM إلى الأنماط الأخرى للغلوبولينات المناعية.
• مخبرياً: يكون تعداد اللمفاويات T و B ضمن الحدود الطبيعية. ويكون المقدار المصلي لـ IgM مرتفعاً. وتكون المقادير المصلية IgE, IgA, IgG منخفضة.
• سريرياً: تحدث انتانات متكرر بجراثيم مقيمة تشبه تلك المصادفة في داء Bruton ولكنها تصادف في وقت مبكر من العمر.
• المعالجة: تعتمد على حقن Gammaglobulin.
• ملاحظة: إن IL لا يكفي لوحده لتنشيط اللمفاويات B وإنما يجب أن يتفاعل بروتين غشائي موجود على اللمفاويات T Helper المنشطة يدعى CD40 Lingand مع بروتين موجود على اللمفاويات B في حالة الراحة يدعى CD40.
4- Interleukin Receptor Deficiency:
• تحدث انتانات بـ Mycobacterium.
• الآلية هي غياب مستقبل IL12 وبالتالي خلل في عمل اللمفاويات من نمط Th1 التي تعتبر ضرورية للحد من انتانات Mycobacterium.
عوز اللمفاويات T و B:
1- Severe Combined Immunodeficiency Disease SCID:
• يحدث نقص في تعداد اللمفاويات (بسبب عوز اللمفاويات T و B) ونقص تصنع في التيموس. قد يبقى تعداد اللمفاوياتT و B ضمن الحدود الطبيعية ولكن يحدث اضطراب في وظائف كل منها.
• إن آلية هذا المرض الوراثي هي خلل في تمايز خلية جذعية من الخلايا الباكرة ويوجد له بشكل عام نمطان:
– مرتبط بالجنس ويشكل75% من الحالات ويكون فيه خلل في مستقبل IL2 على اللمفاويات T.
– نمط جسمي Autosomal ويكون فيه طفرة في المورثة المرمزة لأنزيم Tyrosine Kinas.
• مخبرياً: يكون تعداد اللمفاويات T و B متناقصاً في أغلب الحالات. وفي حالة الاضطرابات الوظيفية تكون الاختبارات التي تستقصي المناعة الخلوية والاختبارات التي تستقصي المناعة الخلطية مضطربة.
• سريرياً: يتظاهر المرض ابتداءاً من عمر ثلاثة أشهر بانتانات ناكسة بجراثيم وفيروسات وفطور و Protozoa. وأكثر أنواع الانتانات شيوعاً Pneumocysis Pneumonia.
يجب ألا يتعرض الأطفال المصابون لأي نوع من أنواع العضويات الدقيقة. ويجب ألا يتناولوا اللقاحات الحية والمضعفة.
• المعالجة: يمكن لزرع النقي أن يصحح الحالة المناعية. ولا يحتاج زرع النقي في هذه الحالة إلى المعالجة بمثبطات المناعة بسبب عدم حدوث رفض.
• ملاحظة: إن المرضى الذين لديهم غياب وراثي في أنزيم Adenosine Deaminase (ADA) أو في أنزيم Purine Nucleoside Phosphorylase (PNP)، يمكن أن يحدث لديهم عوز شديد في اللمفاويات T و B الأمر الذي يؤدي إلى حالة سريرية مشابهة لـ SCID. إن عوز هذين الأنزيمين يؤدي لخلل في اصطناع طلائع اللمفاويات T و B في نقي العظام. ويمكن أن يفيد زرع النقي في المعالجة.
2- Wiskott Aldrich Syndrome:
• تتألف المتلازمة من انتانات قيحية متكررة + أكزيما + نزوف ناجمة عن نقص الصفيحات.
• إن الخلل الرئيسي في هذا المرض الوراثي الذي تكون وراثته مرتبطة بالصبغي الجنسي X هو عدم التمكن من الرد بواسطة IgM على Capsular Polysaccharide للبكتريا ( مثل Pneumocci ) في حين تكون مقادير IgG و IgA طبيعية.
• سريرياً: تبدأ الأعراض في عمر السنة وتتظاهر بانتانات قيحية متكررة.
• المعالجة: يمكن أن يفيد زرع النقي في المعالجة.
3- Alaxia Telangiectasia:
• تحدث طفرة في المورثات المرمزة لأنزيمات DNA repair. وهو مرض وراثي وراثته جسمية مقهورة.
• مخبرياً: نقص في تعداد اللمفاويات، عوز IgA.
• سريرياً: يتظاهر المرض بتوسعات وعائية على المخاطيات والجلد وانتانات متكررة ابتداءاً من عمر السنتين.
4- Nezelof Syndrome:
• يحدث اضطراب شديد في المناعة الخلوية واضطراب متفاوت الشدة في المناعة الخلطية. يكون الرد المناعي الخلطي لبعض المستضدات خفيفاً أو غائباً.
• مخبرياً: اضطراب اختبارات وظائف اللمفاويات T و B.
• سريرياً: يتظاهر المرض باستعداد للإصابة بانتانات جرثومية.
• المعالجة: يفيد زرع التيموس أو إعطاء هرمون Thymosin.
عوز المتممة:
1- Hereditary Angioedema:
مرض وراثي وراثته جسمية قاهرة ينجم عن عوز في C1 inhibitor. ففي حالة غياب هذا المثبط يستمر C1 في التأثير على C4 ويتشكل C4a و C3a و C5a وهي مركبات تزيد النفوذية الوعائية وتحدث وذمة على مستوى أعضاء مختلفة. يمكن أن تكون وذمة الحنجرة مميتة. وتفيد الستيروئيدات في زيادة تركيز C1 inhibitor.
2- انتانات ناكسة Recurrent Infections:
إن عوز C5, C3, C1 أو عوز المركبات المتأخرة مثل C8, C7, C6 يؤهب للإصابة بانتانات جرثومية. يكون المصابون بعوز C3 مؤهبين للإصابة بانتانات الجراثيم المقيحة مثل S.Auraus في حين يتعرض المصابون بعوز C8, C7, C6 لـ Neisseria Meningitides أو Neisseria Gonorrhea.
3- أمراض مناعية ذاتية Auto Immune Disease:
يتعرض المصابون بعوزC4, C2 لأمراض تشبه الذئبة الحمامية أو لأمراض مناعية ذاتية أخرى
إن عوز C2 هو أكثر أنواع عوز المتممة شيوعاً ويكون غالباً لا عرضياً.
4- بيلة الخضاب الليلية الاشتدادية Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH):
آفة تتميز ببيلة خضابية تنجم عن انحلال تتواسطه المتممة. تنجم هذه الآفة عن عوز مكتسب في عامل يدعى Decay Accelerating Factor(DAF) ويتواجد على سطوح طلائع الخلايا الدموية الأمر الذي يؤدي إلى تنشيط زائد للمتممة. إن DAF بروتين سكري يتواجد على سطوح الخلايا الدموية والخلايا الأخرى للعضوية ويقوم هذا البروتين السكري بحماية الخلايا من الانحلال بواسطة MC5b,6,7,8,9 ( Membrane Attack Complex لأنه يقوم بتفكيك كل من C3 Convertase و C5 Convertase الضروريين لتشكيل MAC. يمكن أن يكون هناك خلل في المورثة المسؤولة عن الجزيئات التي تربط DAF والغشاء الخلوي للخلايا المختلفة.
لا يوجد علاج نوعي لهذا المرض. يمكن أن يفيد Prednisone ويمكن معالجة الفاقة الدموية الناجمة عن الانحلال بأملاح الحديد.
5- عوز البلعمة Phagocyte Deficiency:
تعجز الخلايا البالعة عن بلعمة وقتل العضويات الدقيقة. ويمكن أن يكون هذا الاضطراب على مستوى أي مرحلة من المراحل المختلفة التي تتضمنها عملية البلعمة وهي Chemotaxis ، Ingestion، Intracellular Killing.
يمكن تصنيف اضطرابات عوز البلعمة كما يلي:
1) Chronic Granulomatous Disease (CGD):
• CGD آفة وراثية مرتبطة بالصبغي الجنسي X تتشكل فيه أورام حبيبية في أعضاء مختلفة ويعتقد أن تشكل هذه الأورام هو رد العضوية من قبل اللمفاويات لتعويض عجز المعتدلات عن قتل العضويات الدقيقة.
• إن الخلل الرئيسي في هذا المرض هو عدم تشكل Hydrogen Peroxide الذي يعتبر من المستقلبات السامة بالنسبة للعضويات الدقيقة. والتي تقوم بقتل العضويات الدقيقة التي تمت بلعمتها. ويعود سبب عدم تشكل Hydrogen Peroxide إلى اضطراب في Cytochrome b ضمن الممعتدلات.
• تكون المعتدلات لدى الأشخاص المصابين بـ CGD عاجزة عن قتل العنقوديات المذهبة و العصيات الزرق التي تشكل أنزيم الكاتالاز لأن هذا الأنزيم يخرب المقادير القليلة من Hydrogen Peroxide في الخلايا وبالتالي لا تموت الجراثيم. أما الجراثيم سلبية الكاتالاز فلا تسبب مشكلة كبيرة.
• مخبرياً: يعتمد التشخيص على بقاء اللمفاويات T و B ضمن الحدود الطبيعية. ويتم تأكيد التشخيص بإثبات عجز المعتدلات عن قتل العضويات الدقيقة أو بإثبات عدم تشكل Hydrogen Peroxide أو عدم تشكل مركبات سامة أخرى، يفيد اختبار NBT في التشخيص.
• سريرياً: تحدث انتانات ناكسة بعضويات دقيقة مختلفة سلبية الغرام مثل الإيشريشيات، السيراتيا، الكليبسيلات، أو إيجابية الغرام مثل العنقوديات.
• المعالجة: تعطى الصادات المناسبة لكل جرثوم من الجراثيم المسببة للانتانات. يمكن أن يفيد حقن ركازات المحببات. يمكن إعطاء IFγ الذي ينشط الخلايا ويزيد قدرتها على القتل بطريقة لا تتداخل فيها Hydrogen Peroxide وإنما أنزيمات الليزوزومات. ويمكن إعطاء معالجة وقائية بـ Trimethoprine و Sulfamethoxazole.
2) عوز G6PD:
آفة وراثية مرتبطة بالصبغي الجنسي X تشبه سريرياً CGD ولكن تتميز بحدوث فقر دم انحلالي. يعتقد أن هذه الآفة تنجم عن نقص في تشكل NADPH.
3) عوز Myeloperoxidase:
إن أنزيم Peroxidase قادر على قتل الجراثيم المبتلعة ضمن المعتدلات في الحالة الطبيعية، وعندما ينقص الأنزيم يحدث استعداد زائد للإصابة بالمبيضات البيض و العنقوديات المذهبة.
يتشكل في هذا المرض Superoxide و H.peroxide بكميات طبيعية ولكن عدم وجود الأنزيم يجعل المعتدلات عاجزة عن قتل الجراثيم. لمعالجة بإعطاء الصادات المناسبة.
4) متلازمة Chediak Higashi:
تتميز هذه المتلازمة بانتانات قيحية ناكسة تنجم بشكل خاص عن العنقوديات والعقديات، وتكون هذه الانتانات خطيرة ويمكن أن تؤدي إلى الوفاة في أعمار مبكرة.
تحوي المعتدلات لدى المصابين على ليزوزومات عملاقة إلا أن هذه الليزوزومات تكون أنزيماتها ناقصة كما تكون عاجزة عن إفراغ محتوياتها الأمر الذي يؤدي إلى تأخر في قتل العضويات الدقيقة المبتلعة. بالإضافة إلى عملية اضطراب إفراغ محتويات الليزوزومات يكون الجذب الكيميائي Chemotoxis للمعتدلات مضطرباً أيضاً وكذلك نشاط الخلايا Natural Killer. تعتمد المعالجة على إعطاء الصادات المناسبة.
5) متلازمة Jop:
تتميز هذه المتلازمة بخراجات وأكزيما مزمنة والتهاب أذن وسطى. يكون الجذب الكيميائي للمعتدلات مضطرباً في حين تبقى القدرة على البلعمة والقتل طبيعية. تكون المقادير المصلية للـ IgE مرتفعة جداً ويمكن أن يصادف ارتفاع في نسبة الحمضات. تعتمد المعالجة على إعطاء الصادات المناسبة.
6) متلازمة Lazy Leukocyte:
تتميز بوجود استعداد زائد للإصابة بانتانات جرثومية يحدث نقص في المعتدلات وخلل في الجذب الكيميائي ورد التهابي غير طبيعي. تعتمد المعالجة على إعطاء الصادات المناسبة.
7) Leukocyte Adhesion Deficiency:
تتميز بانتانات جرثومية وفطرية ناكسة. وتتميز الكريات البيض لدى المصابين بخلل في قدرتها على الالتصاق بالسطوح الاندوتليالية، كما تتيز بخلل في الجذب الكيميائي وبتناقص القدرة على البلعمة. يكون الانسمام الخلوي الذي تتواسطه الخلايا Natural Killer واللمفاويات T مضطرباً أيضاً. وتعتمد المعالجة على إعطاء الصادات المناسبة.
